徐州阳君的博客

上海大机段“7.22”职工车辆伤害事故 |W<B;cx1  
杨军 Zi6bkCQ)P  
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一、事故概况 *,|S=Op$  
2015年7月22日0时10分至3时40分，上海大机段机械化清筛施工一队按计划在皖赣线际坑口站～黄土坑站进行大修清筛施工。施工结束后，施工列车返回驻地绩溪县站12道停放。7时05分左右，施工队行车工班开始进行调车作业，8时03分，当第7钩计划‘12道-16’作业完毕，机车从12道挂9辆从黄山方向牵出时，调车人员陈克康违反段调车作业停车上下的规定，擅自在11～12道两线间从机后第5辆稳定车上车，因手未抓稳，双脚踩滑踩空，身体摔倒后被车辆轮对碾压轧断左小腿。事发后，施工队立即组织人员于8时21分将伤者就近送至绩溪县中医院进行抢救。 U")\~R1  
二、事故原因分析 Lo-sn>sI  
1.当事人调车作业过程中违章上车。调车人员陈克康站在11与12道间用灯显指挥机车启动后，在机车牵引9辆车辆12道牵出时，违反《上海大型养路机械运用检修段劳动安全“八防”措施》（上大机运检安【2014】98号）第一项‘防止车辆伤害’中：‘调车作业，必须严格执行“停车上下”’制度 ，车未停稳严禁上下车’和段劳动安全高压线“十二条”第二条‘车辆运行时飞上飞下（作业走行除外）’的规定，擅自违章上下车。 KjrSm\c]  
2.班组作业安全互控缺失，岗位作业安全失控。调车作业组3人在作业过程中缺少岗位间安全互控，作业时不掌握相互之间的站位情况，人员上下车不执行汇报确认制度，安全意识淡薄，作业随意性强。 -cnw7f&8>  
3.施工队对调车作业管理及安全控制缺乏足够的重视，一是劳动安全专项整治及陋习排查活动相关要求落实有偏差，重现场防护和大机施工，轻调车作业的安全检查，以至于调车人员一惯的违章作业行为（视频监控回看发现）未能及时的发现、制止。二是干部现场把关作用未能发挥。施工队每周排班安排队干部对调车作业进行现场检查把关，但在当日把关过程中，把关干部责任心不强、把关不严，“站桩式”的检查形同虚设，未尽到把关职责，同时在检查把关过程中兼做其它事项，弱化了安全盯控作用。 GcjNg0[`  
4.上海大机段安全管理存在漏洞。段专业管理部门在调车作业安全管理上偏重防止调车冒进、挤岔、冲撞等行车安全方面控制，对调车作业人员在作业过程中的上下车、在调车线路上行走、进档作业的行为规范及人身安全控制方面关注不够，管理上存在不足。干部在日常检查把关中偏重现场施工作业，对施工列车编组调车作业重视程度不足，把关重点在封锁施工过程，对施工后的调车作业、大机保养环节的安全检查把关工作弱化。特别是此次段劳动安全专项整治及陋习排查活动虽然制定了对调车作业的检查重点及要求，但在具体落实中，存在重现场防护及大机施工的检查，轻调车作业的现象，隐患陋习排查整治不彻底，安全管理存在漏洞，安全专项整治活动走过场，没有取得应有的成效。 \#'6,*<D  
三、事故教训 ?HwpR,e(  
这起事故不仅给伤者本人及其家属造成了极大痛苦和伤害，也严重干扰了上海铁路局、上海大机段领导抓安全生产的精力，对各项工作造成了极大的负面影响。“7.22”事故的直接和主要原因虽然是当事人严重违章造成的，同时也暴露出了段、施工队、班组的安全管理基础还相当薄弱，从严管理理念弱化，安全责任落实不到位等一系列问题，教训深刻： (h$I]j6/  
1.安全意识淡薄，安全专项整治没有取得成效。“7.22”事故的发生，暴露了很多干部职工对安全“三点共识”、“三个重中之重”，特别对劳动安全首要地位的认识不够，专项整治停留在形式上，没有真正落实到具体行动上，对一些危及劳动安全严重违章、倾向性“两违”问题熟视无睹、麻木不仁。就拿“7.22”事故来看，通过驻地监控视频分析，仅在7月22日当天，3名调车人员就存在行走道心、列车推进不按规定站位等违章情况，说明违章作业已经不是一天两天的事情，但对于这些长期的倾向性违章作业和严重隐患，从段到施工队各级管理干部，没有引起高度重视，抓安全的责任感、危机感严重缺失，没有真正落实整治，导致隐患演变为事故。 />6<>  
2. 班组基础管理薄弱，基本作业制度不执行，岗位互控缺失。从事故分析可以明显看出，调车作业组三人在作业过程中相互不掌握人员各自站位情况；所有进档作业，均没有利用调车灯显设备“紧急停车”信号进行防护；推进连挂，均没有入线前停留车位置的检查汇报；作业人员上下车也没有执行汇报确认的制度；整列转线顶送过程中，负责前端了望的连结员站在推进车列头部第5辆，违反推进领车的规定。作业中随意性强，简化程序，调车作业指导书有章不循，暴露出班组建设和管理方面基础薄弱，安全预想针对性不强，作业过程中岗位执标、安全互控严重缺失。 n5REky8.Z  
3.调车管理基础薄弱，专业管理缺乏力度。一是现场调车把关干部职责不明确，对具体检查内容、盯控把关重点没有作出明确要求；二是专业化管理基础较差，段长期以来调车方面专业管理人员力量不强，大部分施工队调车把关人员对相关的业务知识掌握不够，导致对调车作业的指导和管理缺乏针对性和专业性；三是相关的规章制度仍有不足之处，特别对调车作业的有关要求如灯显使用、人身安全控制规定与车务调车规定仍有差距；四是劳动组织有待优化，对调车作业人员的交接班时间安排不合理，连续5天的间歇制作业，也是一个安全生产的风险隐患。 !yE^zLt.>G  
4.没有深刻吸取他人事故教训，安全危机感不强。近期，总公司安监电【75】号专题对兄弟局因调车作业导致的人身伤亡事故进行了通报，上海大机段也及时进行了通报转发，虽然从学习记录反映各调车岗位人员都进行了记名传达学习，但从“7.22”事故的原因分析看，就是由于调车人员安全意识淡薄、违章作业导致，他人的事故教训未引起重视，安全紧迫感缺失，事故案例通报等警示教育的方式方法还需进一步充实，安全教育的针对性和实效性有待进一步提高。 '#.K,|iTV  
5.工作作风不实，从严管理意识弱化。这起事故的直接和主要原因，是当事人严重违章违纪造成的。从日常检查情况看，职工简化作业标准，图轻巧、省事的现象较多，但一些干部放松了从严管理的工作要求，现场检查对违章作业只是简单地就事论事加以制止，没有从管理上深层次的分析追踪和指导帮促，安全考核上好人主义思想严重，特别对一些管理上的问题，硬不起手腕，拉不下情面，只是批评教育就好了，就是考核了，也是避重就轻，没有严格对标考核，导致职工干惯了，干部看惯了，“两违”问题屡禁不止。今年5-7月份，该段新机制考核共1170件，其中涉及劳动安全问题仅75件，包括现场调车作业内容的考核仅为8件，导致调车人员队伍松垮、自由散漫、作业随意不执标，最终酿成了事故悲剧。 a'\)d  
发生这些问题，究其根源在管理、在干部，尤其在尽几年来，随着段安全生产平稳周期的延长，安全的紧迫感、危机感和敏感性出现了松懈，产生了“松口气”的思想，抓安全的精力不集中，安全第一的思想发生了偏移，在日常管理中，标准不高、要求不严，从严管理弱化，没有硬起手腕抓安全，没有形成“严是爱，松是害”的风气。 k $^`|7F  
四、工作要求 =m46p2N7  
1．深刻吸取事故教训，迅速开展以“珍爱生命，远离陋习”为主题的安全反思活动。按照7月26日段 “7.22”事故扩大分析会会议精神，迅速将“7.22”事故概况、原因及教训传达至每一名干部职工。各施工队（车间、公司）以施工队、工班两个层面、机关以科室为单位召开一次以“珍爱生命，远离陋习”为主题安全反思会，围绕事故教训，结合实际工作开展反思。8月10日前施工队（车间、公司）班子成员、机关各科室成员反思材料报安全科，其他人员反思材料由施工队（车间、公司）备存，反思情况汇总报安全科。 rfjKx`5{a  
2．及时完善补强相关规章制度和卡控措施。一是针对事故教训，立即贯彻落实好段下发关于加强调车作业人身安全卡控措施的紧急通知，对调车作业中的安全互控、强化灯显使用、调车人员必须执行停上停下、使用紧停键进档作业等相关规定进行进一步明确，凡违反“停上停下”规定一律按触碰“红线”待岗处理。二是重申调车作业“十严禁”，重点加强对调车作业中以下不安全行为的控制力度：一是严禁接计划后不进行安全预想即上岗作业；二是严禁不按规定佩戴、使用劳动防护用品；三是严禁坐卧线路、钻车底或以车代步；四是严禁在机车车辆上探身过远和不站稳抓牢；五是严禁进档作业不按规定防护；六是严禁不按规定上下车；七是严禁违规上道作业；八是严禁不按规定横越线路、车辆；九是严禁电化区段违章作业行为；十是严禁调车作业中携带手机。三是抓紧修订段调车作业管理制度，从岗位作业标准，调车设备运用管理、作业录音抽听、干部把关工作要求等相关环节进一步明确并量化相关工作要求。 J4I|b:  
3.强化调车作业的安全检查和把关，除施工队每天安排管理人员进行把关外，段把关干部一次把关必须有一天全过程参与调车作业和大机保养作业的安全检查、把关。把关人员必须明确把关内容和要求，并进行对规检查写实，如实的反应把关和现场作业情况，确保把关工作取得实效。 !
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4.完善调车灯显使用情况的监听制度，一是量化专业管理干部定期抽听调车录音，明确周期覆盖的工作要求。二是段把关干部每次下现场把关，将调车录音抽听、抽查作为重点纳入检查把关内容，抽听、抽查结果在把关写实报告中反映。三是施工队落实管理人员、行车工班工长定期抽听调车灯显设备录音，建立录音抽听记录台账，每次抽听情况必须在施工班前会上进行汇报，促使调车作业标准化。 1]
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5.采用科技手段加强技防控制，充分利用视频监控设备功能，对调车作业过程进行全方位监控。在安装宿营车视频监控设备时，有条件尽可能覆盖调车作业的股道，对调车作业实施全过程监控。制定落实视频回看分析制度，及时发现并处理违章行为，以促进岗位作业标准化保安全。 j ~0RDa&  
6．进一步优化施工作业劳动组织。合理安排调车人员作息时间，现场各施工队调车作业人员换班时间统一安排在每周三，并实行面对面交接班。接班人员没到齐，上一班人员一律不准离开。违反规定一律按红线处理。 875Yc  
7. 逢双休日前，无论大修、维修施工结束后，必须认真开好施工总结会，不得擅自离队。违反规定一律按红线处理。 lC?|f#b  
8. 加强把关人员交接班制度。段及施工队现场把关人员换班时必须实行面对面交接换班制度，遇停工不能连续交接班时要将本次把关发现问题做好书面材料交由下一轮把关人员，并参加完施工总结会后方可离开。违反规定一律按红线处理。 G!U
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9. 落实安全预警和安全重点帮促制度。给予机清一队红色预警，预警期间，段成立以分管领导为组长，安全科、大机运用科、施工调度科、机械设备科、职教科、劳人科等专业科室人员参加的帮促小组，对责任施工队实施重点帮促，从基础管理、制度落实、干部履职、队伍素质等方面帮助查找问题，制定措施，指导帮助落实整改。 ^a@s!  
10. 转变作风，严格管理。迅速在段、施工队管理人员以上层面开展一次安全自我剖析，查找在各自岗位工作中存在的不足，切实转变干部工作作风；进一步强化现场安全控制，严格落实干部现场安全把关制度，强化对检查者的检查、考核者的考核，对不符合管理要求的人员及时调整工作岗位；加强安全宣传教育，引导干部职工牢固树立“严是爱，松是害”的管理理念，抓住问题追根求源，使干部职工真正理解严字当头爱在其中、情在其里；强化现场安全检查盯控，加大违章作业考核力度，努力营造一种遵章守纪、严谨有序的氛围，使按规章办事、按标准作业成为广大干部职工的自觉行为。 din`@ 2'G  
11. 全段各级干部、职工要树立信心、振作精神，在段领导带领下，深刻吸取“7.22”事故的教训，铭记切肤之痛，坚定信心，鼓舞士气，从零开始，通过全段干部职工的努力，全面落实规范安全管理“十一项制度”，进一步深化劳动安全专项整治及陋习排查整治，高标准、严管理，全面落实各项措施，强化安全控制，迅速扭转段安全生产的被动局面，打好安全“翻身仗”，确保安全生产有序可控。